Рядом —
настоящий
врач.

ООО «АлкоТрезв» | Образец для индивидуального заполнения Редакция 10.10.2026 · Страница 1 Договор об оказании платных медицинских услуг Образец для индивидуального заполнения · Редакция 10.10.2026 Бланк заполняют до оказания платных услуг. Перечень услуг, цена, срок, место и условия помощи фиксируются в спецификации на последней странице, которая является неотъемлемой частью договора. Незаполненный образец не является заключённым договором. Договор № __________ г. Москва «____» ______________ 20____ г. 1 Стороны договора Общество с ограниченной ответственностью «АлкоТрезв» (ООО «АлкоТрезв»), ОГРН 1137746365745, ИНН 7725789963, адрес места нахождения: 127411, г. Москва, Дмитровское шоссе, д. 157, стр. 19, этаж 3, пом. 05В, оф. В, далее — Исполнитель. Представитель Исполнителя: ФИО и должность ____________________________________________________________________________ Основание полномочий представителя Исполнителя: документ, номер и дата ____________________________________________________________________________ Медицинская лицензия № Л041-01137-77/00361112, дата предоставления 03.12.2013. В выписке из реестра от 08.10.2026 лицензирующий орган — Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения. Работы и условия помощи в рамках настоящего договора указываются в спецификации после сверки с актуальным реестром. Пациент — получатель медицинской помощи Фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________________________________________________________ Адрес места жительства; иной адрес для ответов на письменные обращения, если выбран ____________________________________________________________________________ Телефон __________________________ Дата рождения __________________________ Документ, удостоверяющий личность: вид, серия, номер, кем и когда выдан ____________________________________________________________________________ При законно допустимом анонимном оказании услуг сведения о пациенте фиксируются со слов пациента, без реквизитов документа, удостоверяющего личность. Внутренний идентификатор карты не заменяет договорные сведения. □ Обычное оформление □ Анонимно, сведения со слов пациента

ООО «АлкоТрезв» | Образец для индивидуального заполнения Редакция 10.10.2026 · Страница 2 2 Представитель пациента и отдельный заказчик Этот раздел заполняют, если договор за пациента заключает представитель или услуги оплачивает отдельный заказчик. Неиспользуемые поля перечёркивают. Представитель пациента: ФИО, адрес места жительства, телефон ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Документ, удостоверяющий личность: вид, серия, номер, кем и когда выдан ____________________________________________________________________________ Основание полномочий на заключение договора: вид документа, номер, дата ____________________________________________________________________________ Право заключить договор не означает право давать согласие на медицинское вмешательство. Такое согласие даёт пациент либо законный представитель в случаях, предусмотренных статьёй 20 Федерального закона № 323-ФЗ. Заказчик — отдельный плательщик при наличии Физическое лицо: ФИО, адрес места жительства, телефон ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Документ, удостоверяющий личность: вид, серия, номер, кем и когда выдан ____________________________________________________________________________ Для ИП дополнительно: ОГРНИП и адрес деятельности ____________________________________________________________________________ Юридическое лицо: наименование, адрес места нахождения, ОГРН, ИНН ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Представитель юридического лица: ФИО, должность, документ о полномочиях ____________________________________________________________________________ Если пациент сам оплачивает услуги, отдельного заказчика нет. Если заказчик одновременно законный представитель, обе роли и основание представительства указывают отдельно. Оплата не предоставляет доступ к врачебной тайне автоматически.

ООО «АлкоТрезв» | Образец для индивидуального заполнения Редакция 10.10.2026 · Страница 3 3 Услуги стоимость и порядок оказания помощи 3.1. Договор регулируется Федеральным законом № 323-ФЗ, Законом РФ № 2300-1 «О защите прав потребителей», Федеральным законом № 152-ФЗ и Правилами, утверждёнными постановлением Правительства РФ от 30.05.2026 № 659, действующими с 01.09.2026. 3.2. Исполнитель оказывает пациенту услуги, перечисленные в подписанной спецификации. В ней до начала услуг указывают наименование по действующей номенклатуре, объём, цену в рублях, срок, порядок оплаты, адрес и условия оказания помощи, а также относящиеся к услугам работы из лицензии. Кассовый чек не заменяет эти согласованные условия. 3.3. Формат помощи выбирают с учётом состояния пациента и лицензии по соответствующему адресу. Если помощь в выбранных условиях небезопасна, врач объясняет необходимую медицинскую маршрутизацию. Экстренную помощь нельзя обусловливать предоплатой или подписанием документов. 3.4. Медицинские вмешательства выполняются после информирования и оформления согласия пациента либо законного представителя по статье 20 № 323-ФЗ, кроме предусмотренных законом случаев. Перечень платных услуг в договоре не является согласием на все возможные вмешательства. 3.5. До подписания договора пациенту и заказчику разъясняются возможность и условия бесплатной медицинской помощи по программе государственных гарантий и территориальной программе. Отказ от платных услуг не лишает права на бесплатную помощь. Участие конкретной организации в этих программах уточняется отдельно. 3.6. Итоговая цена, состав включённых услуг, отдельно оплачиваемые позиции и сроки оплаты согласуются в спецификации. По требованию любой стороны составляется твёрдая или приблизительная смета — неотъемлемая часть договора. Заказчик получает документ об оплате в установленном законом порядке. 3.7. Дополнительные платные услуги, не согласованные в договоре, предварительно обсуждаются и оформляются отдельным письменным соглашением с ценой и сроком. Без согласия пациента и (или) заказчика платные услуги сверх договора не навязываются. Правила экстренной медицинской помощи применяются независимо от этого условия. 3.8. Если пациент отказывается от вмешательства, госпитализируется в другую организацию либо договор прекращается, расчёт производится по закону: учитываются оказанные услуги и документально подтверждённые фактические расходы без двойного начисления. Автоматические штрафы за отказ и оплата непроведённой процедуры не устанавливаются. 3.9. Несоблюдение медицинских рекомендаций, в том числе режима, может ухудшить состояние, повлиять на результат или помешать завершить лечение в срок. Это предупреждение не освобождает Исполнителя от предусмотренной законом ответственности за собственные действия или недостатки помощи.

ООО «АлкоТрезв» | Образец для индивидуального заполнения Редакция 10.10.2026 · Страница 4 4 Права сторон документы и конфиденциальность 4.1. Пациент сообщает врачу известные ему сведения о самочувствии, заболеваниях, аллергиях, принимаемых лекарствах и употреблении психоактивных веществ. Врач объясняет назначения, индивидуальные риски, альтернативы и ограничения. Результат лечения не гарантируется независимо от состояния пациента. 4.2. Пациент вправе отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, кроме предусмотренных федеральным законом случаев. Последствия отказа разъясняются и фиксируются в медицинской документации. Устная просьба родственника сама по себе не заменяет волю пациента. 4.3. После исполнения договора Исполнитель бесплатно выдаёт пациенту либо его законному представителю медицинские документы, отражающие результаты обследования, диагноз, методы лечения, применённые препараты и медицинские изделия. Способ получения и идентификация получателя согласуются в спецификации. Копии и выписки по дополнительному запросу предоставляются в порядке и сроки, установленные законодательством. 4.4. По заявлению выдаются предусмотренные пунктом 32 Правил № 659 документы о фактических расходах; когда это требуется законом, сведения предоставляются заказчику с согласия пациента либо его законного представителя. Право на налоговый вычет зависит от соблюдения установленных законом условий. 4.5. Факт обращения, диагноз, сведения о здоровье и лечении составляют врачебную тайну. Их раскрытие допускается с надлежаще оформленным согласием либо на основаниях федерального закона, в том числе части 4 статьи 13 № 323-ФЗ. Эти основания не ограничены запросами правоохранительных органов. Выбор близких, которым разрешено сообщать сведения, и объём сообщения оформляются отдельно. 4.6. Персональные данные обрабатываются в пределах конкретных целей и законных оснований. Необходимая обработка для медицинской помощи и исполнения обязанностей по закону не во всех случаях требует отдельного согласия. Если основанием служит согласие, оно оформляется отдельным документом; договор не содержит согласия на рекламу или распространение данных. 4.7. Стороны несут ответственность по законодательству РФ. Условия договора не отменяют право на возмещение вреда, устранение недостатков и другие средства защиты потребителя. Обращение к Исполнителю не ограничивает право на обращение в надзорные органы или суд. 4.8. Обращения принимаются по адресу Исполнителя: 127411, г. Москва, Дмитровское шоссе, д. 157, стр. 19, этаж 3, пом. 05В, оф. В. Телефон для уточнения порядка обращения: +7 (495) 920-40-03. Ответ предоставляется в срок, установленный для соответствующего требования законодательством. 4.9. Договор изменяется письменным соглашением либо по основаниям закона. Пациент и (или) заказчик вправе отказаться от платных услуг с оплатой фактически понесённых расходов по пункту 28 Правил № 659. Договор действует с подписания до исполнения обязательств. Число экземпляров равно числу сторон; каждая сторона получает свой экземпляр, в том числе при анонимном оформлении.

ООО «АлкоТрезв» | Образец для индивидуального заполнения Редакция 10.10.2026 · Страница 5 5 Реквизиты и подписи Общество с ограниченной ответственностью «АлкоТрезв» 127411, г. Москва, Дмитровское шоссе, д. 157, стр. 19, этаж 3, пом. 05В, оф. В ОГРН 1137746365745 от 22.04.2013; ИНН 7725789963; КПП 773601001. Телефон +7 (495) 920-40-03. Банковские реквизиты: р/с 40702810338720030184 в ПАО «Сбербанк»; к/с 30101810400000000225; БИК 044525225. Перед оплатой реквизиты сверяются с выставленным Исполнителем документом. Лицо, подписывающее договор от Исполнителя, и документ, подтверждающий его полномочия, указываются в разделе 1. Стороны подписывают договор и спецификацию после заполнения и согласования условий. Исполнитель: ФИО, должность, подпись ____________________________________________________________________________ Пациент / представитель на заключение договора: ФИО, подпись ____________________________________________________________________________ Заказчик при наличии: ФИО, подпись; для юридического лица также должность ____________________________________________________________________________ Подписанная спецификация: приложение № ______ на ______ страницах. Договор составлен в ______ экземплярах. Экземпляр договора и спецификацию получил: Пациент / представитель: ФИО, подпись, дата ____________________________________________________________________________ Заказчик при наличии: ФИО, подпись, дата ____________________________________________________________________________ Подтверждение информирования до заключения договора: мне разъяснены условия платной помощи, доступные сведения о бесплатной помощи, цена и порядок её изменения. Вопросы заданы и обсуждены. Пациент / представитель и заказчик при наличии: подписи, дата ____________________________________________________________________________

ООО «АлкоТрезв» | Образец для индивидуального заполнения Редакция 10.10.2026 · Страница 6 Спецификация к договору Неотъемлемое приложение № ______ к договору № ______ от __________________ Пациент ___________________________________ Карта № __________________ Условия оказания помощи (выбранное отметить): □ На дому □ Амбулаторно □ Круглосуточный стационар Адрес оказания услуг ____________________________________________________________________________ Работы и условия из актуального реестра лицензий в рамках выбранных услуг ____________________________________________________________________________ Сведения о лицензии и выбранных условиях помощи сверил сотрудник до оформления: ФИО _____________________________ Дата __________ Подпись ______________ Наименование и код услуги по действующей номенклатуре Кол- во Цена руб Сумма руб Срок оказания Итого _________ руб. Срок начала ___________ Срок окончания ___________ Что включено в цену; отдельно оплачиваемые выезд, осмотр, процедуры и другие позиции ____________________________________________________________________________ Порядок и срок оплаты _____________________________________________________ Прейскурант: дата / версия __________________ Смета при наличии ______________ Бесплатные медицинские документы: дата выдачи __________; способ получения □ лично пациенту □ законному представителю □ иной законный способ ___________ Подписи: Исполнитель __________ Пациент / представитель __________ Заказчик __________