+7 495 920-40-03Обращения 24/7

Документы

Документы —
не мелкий
шрифт.

До обращения можно познакомиться с врачами, лицензией, договором и реквизитами клиники. Условия и стоимость помощи обсуждаются заранее.

Лицензия Договор Реквизиты Анонимность
Оборот медицинской лицензии ООО АлкоТрезв с адресами деятельности и печатью
Государственная лицензия№ Л041-01137-77/00361112По выписке из реестра от 08.10.2026.
Первая страница выписки из реестра лицензий ООО АлкоТрезв

Выписка из реестра лицензий

По состоянию на .

Лицензия № Л041-01137-77/00361112

Статус в выписке: действует.

Проверить лицензию в реестре Росздравнадзора ↗
Открыть выписку PDFСкачать PDF · 2 страницы
Скачать архив с электронной подписью (.zip)
Читать выписку на сайте

Выписка из реестра лицензий по состоянию на 12:33 08.10.2026 г. (сформирована на интернет-портале Росздравнадзора) 1. Статус лицензии: действует; 2. Регистрационный номер лицензии: Л041-01137-77/00361112; 3. Дата предоставления лицензии: 03.12.2013; 4. Лицензирующий орган: Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения; 5. Полное и (в случае, если имеется) сокращённое наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица, адрес его места нахождения, государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица: Полное наименование – Общество с ограниченной ответственностью "АлкоТрезв"; Сокращённое наименование – ООО "АлкоТрезв"; Фирменное наименование – Общество с ограниченной ответственностью "АлкоТрезв"; ОПФ – Общество с ограниченной ответственностью; Адрес места нахождения – 127411, Россия, г. Москва, шоссе Дмитровское, дом 157, строение 19, этаж 3, пом. 05В, оф. В; ОГРН – 1137746365745; 6. Идентификационный номер налогоплательщика: 7725789963; 7. Лицензируемый вид деятельности: Медицинская деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»); 8. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности:

119119, г. Москва, Ленинский проспект, д.42, корп. 1 выполняемые работы, оказываемые услуги: Приказ 866н; При оказании первичной медико-санитарной помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги): при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: психиатрии-наркологии. 127411, г. Москва, Дмитровское шоссе, д. 157, стр. 19 выполняемые работы, оказываемые услуги: Приказ 866н; При оказании первичной медико-санитарной помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги): при оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: сестринскому делу; при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: психиатрии; психиатрии-наркологии; психотерапии; при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара по: психиатрии; психиатрии-наркологии; психотерапии. 9. Номер и дата приказа (распоряжения) лицензирующего органа: № 6929 от 29.07.2022. 10. Иные установленные нормативными правовыми актами Российской Федерации сведения: приказ/решение (внесение изменений в лицензию) № 6929 от 29.07.2022; приказ/решение (переоформление лицензии) № 252-Л от 30.03.2021; приказ/решение (переоформление лицензии) № 77-Л от 09.02.2021; приказ/решение (выдача лицензии) № 674-Л от 03.12.2013. Выписка носит информационный характер, после ее составления в реестр лицензий могли быть внесены изменения.

До обращения

Договор и формы для пациентов

Образцы для ознакомления и индивидуального заполнения, редакция от 10.10.2026. Перечень услуг, стоимость, сроки и персональные условия согласуются до подписания.

Договор на оказание медицинских услуг

Условия помощи, оплаты и оформления. PDF · 6 страниц · 116 КБ

Открыть PDF Скачать DOCX

ООО «АлкоТрезв» | Образец для индивидуального заполнения Редакция 10.10.2026 · Страница 1 Договор об оказании платных медицинских услуг Образец для индивидуального заполнения · Редакция 10.10.2026 Бланк заполняют до оказания платных услуг. Перечень услуг, цена, срок, место и условия помощи фиксируются в спецификации на последней странице, которая является неотъемлемой частью договора. Незаполненный образец не является заключённым договором. Договор № __________ г. Москва «____» ______________ 20____ г. 1 Стороны договора Общество с ограниченной ответственностью «АлкоТрезв» (ООО «АлкоТрезв»), ОГРН 1137746365745, ИНН 7725789963, адрес места нахождения: 127411, г. Москва, Дмитровское шоссе, д. 157, стр. 19, этаж 3, пом. 05В, оф. В, далее — Исполнитель. Представитель Исполнителя: ФИО и должность ____________________________________________________________________________ Основание полномочий представителя Исполнителя: документ, номер и дата ____________________________________________________________________________ Медицинская лицензия № Л041-01137-77/00361112, дата предоставления 03.12.2013. В выписке из реестра от 08.10.2026 лицензирующий орган — Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения. Работы и условия помощи в рамках настоящего договора указываются в спецификации после сверки с актуальным реестром. Пациент — получатель медицинской помощи Фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________________________________________________________ Адрес места жительства; иной адрес для ответов на письменные обращения, если выбран ____________________________________________________________________________ Телефон __________________________ Дата рождения __________________________ Документ, удостоверяющий личность: вид, серия, номер, кем и когда выдан ____________________________________________________________________________ При законно допустимом анонимном оказании услуг сведения о пациенте фиксируются со слов пациента, без реквизитов документа, удостоверяющего личность. Внутренний идентификатор карты не заменяет договорные сведения. □ Обычное оформление □ Анонимно, сведения со слов пациента

ООО «АлкоТрезв» | Образец для индивидуального заполнения Редакция 10.10.2026 · Страница 2 2 Представитель пациента и отдельный заказчик Этот раздел заполняют, если договор за пациента заключает представитель или услуги оплачивает отдельный заказчик. Неиспользуемые поля перечёркивают. Представитель пациента: ФИО, адрес места жительства, телефон ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Документ, удостоверяющий личность: вид, серия, номер, кем и когда выдан ____________________________________________________________________________ Основание полномочий на заключение договора: вид документа, номер, дата ____________________________________________________________________________ Право заключить договор не означает право давать согласие на медицинское вмешательство. Такое согласие даёт пациент либо законный представитель в случаях, предусмотренных статьёй 20 Федерального закона № 323-ФЗ. Заказчик — отдельный плательщик при наличии Физическое лицо: ФИО, адрес места жительства, телефон ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Документ, удостоверяющий личность: вид, серия, номер, кем и когда выдан ____________________________________________________________________________ Для ИП дополнительно: ОГРНИП и адрес деятельности ____________________________________________________________________________ Юридическое лицо: наименование, адрес места нахождения, ОГРН, ИНН ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Представитель юридического лица: ФИО, должность, документ о полномочиях ____________________________________________________________________________ Если пациент сам оплачивает услуги, отдельного заказчика нет. Если заказчик одновременно законный представитель, обе роли и основание представительства указывают отдельно. Оплата не предоставляет доступ к врачебной тайне автоматически.

ООО «АлкоТрезв» | Образец для индивидуального заполнения Редакция 10.10.2026 · Страница 3 3 Услуги стоимость и порядок оказания помощи 3.1. Договор регулируется Федеральным законом № 323-ФЗ, Законом РФ № 2300-1 «О защите прав потребителей», Федеральным законом № 152-ФЗ и Правилами, утверждёнными постановлением Правительства РФ от 30.05.2026 № 659, действующими с 01.09.2026. 3.2. Исполнитель оказывает пациенту услуги, перечисленные в подписанной спецификации. В ней до начала услуг указывают наименование по действующей номенклатуре, объём, цену в рублях, срок, порядок оплаты, адрес и условия оказания помощи, а также относящиеся к услугам работы из лицензии. Кассовый чек не заменяет эти согласованные условия. 3.3. Формат помощи выбирают с учётом состояния пациента и лицензии по соответствующему адресу. Если помощь в выбранных условиях небезопасна, врач объясняет необходимую медицинскую маршрутизацию. Экстренную помощь нельзя обусловливать предоплатой или подписанием документов. 3.4. Медицинские вмешательства выполняются после информирования и оформления согласия пациента либо законного представителя по статье 20 № 323-ФЗ, кроме предусмотренных законом случаев. Перечень платных услуг в договоре не является согласием на все возможные вмешательства. 3.5. До подписания договора пациенту и заказчику разъясняются возможность и условия бесплатной медицинской помощи по программе государственных гарантий и территориальной программе. Отказ от платных услуг не лишает права на бесплатную помощь. Участие конкретной организации в этих программах уточняется отдельно. 3.6. Итоговая цена, состав включённых услуг, отдельно оплачиваемые позиции и сроки оплаты согласуются в спецификации. По требованию любой стороны составляется твёрдая или приблизительная смета — неотъемлемая часть договора. Заказчик получает документ об оплате в установленном законом порядке. 3.7. Дополнительные платные услуги, не согласованные в договоре, предварительно обсуждаются и оформляются отдельным письменным соглашением с ценой и сроком. Без согласия пациента и (или) заказчика платные услуги сверх договора не навязываются. Правила экстренной медицинской помощи применяются независимо от этого условия. 3.8. Если пациент отказывается от вмешательства, госпитализируется в другую организацию либо договор прекращается, расчёт производится по закону: учитываются оказанные услуги и документально подтверждённые фактические расходы без двойного начисления. Автоматические штрафы за отказ и оплата непроведённой процедуры не устанавливаются. 3.9. Несоблюдение медицинских рекомендаций, в том числе режима, может ухудшить состояние, повлиять на результат или помешать завершить лечение в срок. Это предупреждение не освобождает Исполнителя от предусмотренной законом ответственности за собственные действия или недостатки помощи.

ООО «АлкоТрезв» | Образец для индивидуального заполнения Редакция 10.10.2026 · Страница 4 4 Права сторон документы и конфиденциальность 4.1. Пациент сообщает врачу известные ему сведения о самочувствии, заболеваниях, аллергиях, принимаемых лекарствах и употреблении психоактивных веществ. Врач объясняет назначения, индивидуальные риски, альтернативы и ограничения. Результат лечения не гарантируется независимо от состояния пациента. 4.2. Пациент вправе отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, кроме предусмотренных федеральным законом случаев. Последствия отказа разъясняются и фиксируются в медицинской документации. Устная просьба родственника сама по себе не заменяет волю пациента. 4.3. После исполнения договора Исполнитель бесплатно выдаёт пациенту либо его законному представителю медицинские документы, отражающие результаты обследования, диагноз, методы лечения, применённые препараты и медицинские изделия. Способ получения и идентификация получателя согласуются в спецификации. Копии и выписки по дополнительному запросу предоставляются в порядке и сроки, установленные законодательством. 4.4. По заявлению выдаются предусмотренные пунктом 32 Правил № 659 документы о фактических расходах; когда это требуется законом, сведения предоставляются заказчику с согласия пациента либо его законного представителя. Право на налоговый вычет зависит от соблюдения установленных законом условий. 4.5. Факт обращения, диагноз, сведения о здоровье и лечении составляют врачебную тайну. Их раскрытие допускается с надлежаще оформленным согласием либо на основаниях федерального закона, в том числе части 4 статьи 13 № 323-ФЗ. Эти основания не ограничены запросами правоохранительных органов. Выбор близких, которым разрешено сообщать сведения, и объём сообщения оформляются отдельно. 4.6. Персональные данные обрабатываются в пределах конкретных целей и законных оснований. Необходимая обработка для медицинской помощи и исполнения обязанностей по закону не во всех случаях требует отдельного согласия. Если основанием служит согласие, оно оформляется отдельным документом; договор не содержит согласия на рекламу или распространение данных. 4.7. Стороны несут ответственность по законодательству РФ. Условия договора не отменяют право на возмещение вреда, устранение недостатков и другие средства защиты потребителя. Обращение к Исполнителю не ограничивает право на обращение в надзорные органы или суд. 4.8. Обращения принимаются по адресу Исполнителя: 127411, г. Москва, Дмитровское шоссе, д. 157, стр. 19, этаж 3, пом. 05В, оф. В. Телефон для уточнения порядка обращения: +7 (495) 920-40-03. Ответ предоставляется в срок, установленный для соответствующего требования законодательством. 4.9. Договор изменяется письменным соглашением либо по основаниям закона. Пациент и (или) заказчик вправе отказаться от платных услуг с оплатой фактически понесённых расходов по пункту 28 Правил № 659. Договор действует с подписания до исполнения обязательств. Число экземпляров равно числу сторон; каждая сторона получает свой экземпляр, в том числе при анонимном оформлении.

ООО «АлкоТрезв» | Образец для индивидуального заполнения Редакция 10.10.2026 · Страница 5 5 Реквизиты и подписи Общество с ограниченной ответственностью «АлкоТрезв» 127411, г. Москва, Дмитровское шоссе, д. 157, стр. 19, этаж 3, пом. 05В, оф. В ОГРН 1137746365745 от 22.04.2013; ИНН 7725789963; КПП 773601001. Телефон +7 (495) 920-40-03. Банковские реквизиты: р/с 40702810338720030184 в ПАО «Сбербанк»; к/с 30101810400000000225; БИК 044525225. Перед оплатой реквизиты сверяются с выставленным Исполнителем документом. Лицо, подписывающее договор от Исполнителя, и документ, подтверждающий его полномочия, указываются в разделе 1. Стороны подписывают договор и спецификацию после заполнения и согласования условий. Исполнитель: ФИО, должность, подпись ____________________________________________________________________________ Пациент / представитель на заключение договора: ФИО, подпись ____________________________________________________________________________ Заказчик при наличии: ФИО, подпись; для юридического лица также должность ____________________________________________________________________________ Подписанная спецификация: приложение № ______ на ______ страницах. Договор составлен в ______ экземплярах. Экземпляр договора и спецификацию получил: Пациент / представитель: ФИО, подпись, дата ____________________________________________________________________________ Заказчик при наличии: ФИО, подпись, дата ____________________________________________________________________________ Подтверждение информирования до заключения договора: мне разъяснены условия платной помощи, доступные сведения о бесплатной помощи, цена и порядок её изменения. Вопросы заданы и обсуждены. Пациент / представитель и заказчик при наличии: подписи, дата ____________________________________________________________________________

ООО «АлкоТрезв» | Образец для индивидуального заполнения Редакция 10.10.2026 · Страница 6 Спецификация к договору Неотъемлемое приложение № ______ к договору № ______ от __________________ Пациент ___________________________________ Карта № __________________ Условия оказания помощи (выбранное отметить): □ На дому □ Амбулаторно □ Круглосуточный стационар Адрес оказания услуг ____________________________________________________________________________ Работы и условия из актуального реестра лицензий в рамках выбранных услуг ____________________________________________________________________________ Сведения о лицензии и выбранных условиях помощи сверил сотрудник до оформления: ФИО _____________________________ Дата __________ Подпись ______________ Наименование и код услуги по действующей номенклатуре Кол- во Цена руб Сумма руб Срок оказания Итого _________ руб. Срок начала ___________ Срок окончания ___________ Что включено в цену; отдельно оплачиваемые выезд, осмотр, процедуры и другие позиции ____________________________________________________________________________ Порядок и срок оплаты _____________________________________________________ Прейскурант: дата / версия __________________ Смета при наличии ______________ Бесплатные медицинские документы: дата выдачи __________; способ получения □ лично пациенту □ законному представителю □ иной законный способ ___________ Подписи: Исполнитель __________ Пациент / представитель __________ Заказчик __________

Согласия и отказ от вмешательства3 формы
Согласие на медицинское вмешательство

Информированное добровольное согласие на медицинскую помощь. PDF · 2 страницы · 67 КБ

Открыть PDF Скачать DOCX

ООО «АлкоТрезв» | Образец для индивидуального заполнения Редакция 10.10.2026 · Страница 1 Согласие на медицинское вмешательство Образец для индивидуального заполнения · Редакция 10.10.2026 Образец заполняется после беседы с медицинским работником применительно к конкретному вмешательству. Он не заменяет обязательную специальную форму, если такая форма установлена для соответствующего вмешательства. Пациент: фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________________________________________________________ Дата рождения __________________ Номер медицинской карты __________________ Законный представитель, если применимо: ФИО, статус ____________________________________________________________________________ Документ, подтверждающий полномочия законного представителя: вид, номер, дата ____________________________________________________________________________ Полномочия и наличие предусмотренного законом основания для подписи представителем проверил медицинский работник: _____________________________________ 1 Что предложено и разъяснено Предлагаемое медицинское вмешательство и цель ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Метод, объём, применяемые препараты и изделия при необходимости ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Предполагаемый результат, ограничения и возможные альтернативы ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Индивидуальные риски и возможные осложнения с учётом моего состояния ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Обсуждены имеющиеся заболевания, аллергии, лекарства и сведения об употреблении алкоголя или других веществ, которые могут влиять на безопасность помощи.

ООО «АлкоТрезв» | Образец для индивидуального заполнения Редакция 10.10.2026 · Страница 2 2 Моё решение и подписи Возможные последствия отказа или прекращения предложенного вмешательства ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Рекомендации на время и после вмешательства и порядок связи при ухудшении ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Медицинский работник объяснил информацию понятным мне способом. У меня была возможность задать вопросы и получить ответы. Мне разъяснено право отказаться от вмешательства или потребовать его прекращения, кроме случаев, предусмотренных федеральным законом. Я добровольно согласен / согласна на конкретное вмешательство, описанное в разделе 1. Согласие не распространяется автоматически на иные процедуры. Если план меняется, дополнительные вмешательства обсуждаются и оформляются в установленном законом порядке. Мне разъяснены индивидуальные ограничения, в том числе связанные с лекарствами и употреблением психоактивных веществ, если они имеют отношение к лечению. Описание рисков не означает отказа от моих прав и не освобождает клинику от ответственности, предусмотренной законом. Подписывает пациент либо его законный представитель в предусмотренных законом случаях. Оплата услуг не даёт заказчику права подписать документ за пациента. Пациент / законный представитель (нужное подчеркнуть): ФИО, подпись ____________________________________________________________________________ Медицинский работник: ФИО, должность, подпись ____________________________________________________________________________ Дата «____» ______________ 20____ г. Время ______ ч ______ мин Кому можно сообщать медицинские сведения Этот выбор добровольный. Пустые поля не являются согласием. Медицинские сведения могут раскрываться без согласия только на предусмотренных федеральным законом основаниях, в том числе по части 4 статьи 13 № 323-ФЗ. □ Дополнительных получателей не определяю. □ Разрешаю сообщать сведения указанному ниже лицу в указанном объёме. Получатель: ФИО, сведения для идентификации и связь ____________________________________________________________________________ Разрешённый объём сведений и условия сообщения ____________________________________________________________________________ После моей смерти: □ разрешаю в этом объёме □ это согласие не распространяется Подпись пациента / законного представителя ______________ Дата ______________

Согласие на обработку персональных данных

Цели и условия обработки данных пациента. PDF · 2 страницы · 68 КБ

Открыть PDF Скачать DOCX

ООО «АлкоТрезв» | Образец для индивидуального заполнения Редакция 10.10.2026 · Страница 1 Согласие на обработку персональных данных Образец для индивидуального заполнения · Редакция 10.10.2026 Отдельный документ для конкретной обработки, основанной на письменном согласии. До подписи заполняют цель, состав данных, действия, срок и получателей; неиспользуемые поля перечёркивают. Это не согласие на лечение, рекламу или распространение данных. Оператор: Общество с ограниченной ответственностью «АлкоТрезв», ИНН 7725789963, ОГРН 1137746365745; адрес: 127411, г. Москва, Дмитровское шоссе, д. 157, стр. 19, этаж 3, пом. 05В, оф. В; телефон +7 (495) 920-40-03. 1 Чьи данные и кто даёт согласие Субъект данных: □ пациент □ заказчик — только в отношении собственных данных Фамилия, имя, отчество; адрес субъекта данных ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Основной документ, удостоверяющий личность: вид, номер, дата выдачи и орган ____________________________________________________________________________ Представитель при наличии: ФИО, адрес ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Документ представителя: вид, номер, дата выдачи и орган ____________________________________________________________________________ Полномочия представителя: вид документа, номер, дата и объём полномочий ____________________________________________________________________________ Оплата лечения не даёт заказчику права согласиться на обработку данных пациента. Полномочия представителя проверяются до получения согласия. Реквизиты удостоверяющего документа в этом бланке заполняются для письменного согласия по части 4 статьи 9 № 152-ФЗ. Это не устанавливает требование паспорта для любой операции или любого анонимного обращения. Необходимая медицинская обработка может иметь самостоятельное основание по закону.

ООО «АлкоТрезв» | Образец для индивидуального заполнения Редакция 10.10.2026 · Страница 2 2 Конкретная обработка и срок согласия Цель обработки в рамках данного согласия ____________________________________________________________________________ Точный перечень данных; сведения о здоровье включают только при необходимости ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Разрешённые действия с данными в рамках указанной цели ____________________________________________________________________________ Способ обработки: □ без автоматизации □ с автоматизацией □ смешанный Если обработка поручается другому лицу: наименование или ФИО, адрес, действия ____________________________________________________________________________ Если предполагается предоставление определённому получателю: кто, что и для чего ____________________________________________________________________________ Срок согласия: с __________________ по __________________; либо до наступления конкретного события ______________________________________________________ Я свободно, своей волей и в своём интересе разрешаю указанную обработку в обозначенных пределах. Неуказанные цели, неопределённый круг получателей и невыбранные действия настоящим согласием не разрешаются. Отозвать согласие можно письменным заявлением оператору по адресу: 127411, г. Москва, Дмитровское шоссе, д. 157, стр. 19, этаж 3, пом. 05В, оф. В. В заявлении указывают данные, позволяющие идентифицировать заявителя и согласие, и требование об отзыве. Телефон для уточнения порядка подачи: +7 (495) 920-40-03. После отзыва обработка на основании этого согласия прекращается в установленном законом порядке. Оператор может продолжить только ту обработку, для которой имеется самостоятельное законное основание, включая обязательное хранение медицинских документов. Согласие не является единственным основанием необходимой обработки для медицинской помощи: применяются статьи 6 и 10 № 152-ФЗ. Сведения, составляющие врачебную тайну, защищаются по статье 13 № 323-ФЗ. Разрешение раскрыть такие сведения конкретному лицу оформляется с указанием получателя и объёма. Этот бланк не разрешает распространение данных, рекламные сообщения или передачу данных любому иностранному получателю. Заполненные условия мне понятны, экземпляр согласия предоставлен для ознакомления. Субъект / представитель: ФИО _______________________ Подпись ______________ Дата «____» ______________ 20____ г. Время ______ ч ______ мин

Отказ от медицинского вмешательства

Форма для ознакомления с порядком оформления отказа. PDF · 2 страницы · 65 КБ

Открыть PDF Скачать DOCX

ООО «АлкоТрезв» | Образец для индивидуального заполнения Редакция 10.10.2026 · Страница 1 Отказ от медицинского вмешательства Образец для индивидуального заполнения · Редакция 10.10.2026 Образец заполняют после разъяснения возможных последствий конкретного отказа. Отказ от одного вмешательства не означает отказа от всей медицинской помощи. Если установлена специальная обязательная форма, используется она. Пациент: фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________________________________________________________ Дата рождения __________________ Номер медицинской карты __________________ Законный представитель, если применимо: ФИО, статус ____________________________________________________________________________ Документ, подтверждающий полномочия законного представителя: вид, номер, дата ____________________________________________________________________________ Полномочия и наличие предусмотренного законом основания для подписи представителем проверил медицинский работник: _____________________________________ 1 От чего я отказываюсь Конкретное вмешательство, госпитализация или продолжение лечения ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Предложенная цель и ожидаемая польза вмешательства ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Возможные последствия отказа и индивидуальные риски, разъяснённые врачом ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________

ООО «АлкоТрезв» | Образец для индивидуального заполнения Редакция 10.10.2026 · Страница 2 2 Альтернативы дальнейшие действия и подписи Обсуждённые альтернативы и помощь, от которой я не отказываюсь ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Рекомендованные дальнейшие действия и маршрут обращения за помощью ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Признаки ухудшения, при которых нужна немедленная помощь ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Мне в доступной форме разъяснены последствия отказа, его риски и возможные альтернативы. У меня была возможность задать вопросы. Я добровольно отказываюсь только от вмешательства, указанного в разделе 1, либо требую его прекращения. Я могу вновь обратиться за медицинской помощью. Мне разъяснено, что в предусмотренных законом случаях решение об оказании помощи без согласия принимается в установленном законом порядке; этот бланк не изменяет такие правила. Оформление отказа не отменяет мои законные права и не освобождает клинику или её работников от ответственности за собственные действия или бездействие. При возникновении спора причины последствий оцениваются по обстоятельствам конкретного случая. Подписывает пациент либо его законный представитель в предусмотренных законом случаях. Оплата услуг не даёт заказчику права подписать документ за пациента. Пациент / законный представитель (нужное подчеркнуть): ФИО, подпись ____________________________________________________________________________ Медицинский работник: ФИО, должность, подпись ____________________________________________________________________________ Дата «____» ______________ 20____ г. Время ______ ч ______ мин Если пациент не может выразить волю или представитель отказывается от необходимой для спасения жизни помощи, медицинский работник действует по статье 20 № 323-ФЗ. Наличие подписи родственника без законных полномочий не заменяет соблюдение этого порядка.

Скачать весь комплект · ZIP 4 документа в PDF и DOCX · 386 КБ